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| ■■■ 不明点や未定部分は空欄でも構いません ■■■ |
| ①氏名（ローマ字） |
名前
姓
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| ②住所（ローマ字） |
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| ③電話番号 |
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| ④FAX番号 |
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| ⑤E-mail（必須） |
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| ⑥生年月日 |
西暦
年
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| ⑦性別 |
女
男 |
| ⑧国籍 |
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| ⑨母国語 |
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| ⑩ビザの種類 |
学生ビザ
ビザ無し/観光ビザ
ワーキングホリデービザ
その他 |
| ⑪大学生ですか？ |
はい 大学名：
学部：
いいえ
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| ⑫現在の英語力 |
初級
中級
上級 |
⑬希望するプログラムと
受講期間
（複数指定可） |
(1) Intensive English Program （IEP)
月
日より
セッション
(2) Language and Culture Program
月
日より
セッション
(3) その他
月
日より
セッション |
| ⑭滞在方法 |
ホームステイを利用しますか？
する
しない |
| 緊急連絡先 |
※日本語で結構です。上記連絡先と同じ場合は、名前と続柄のみご記入下さい。
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| フライト情報 |
便名
到着地
予定日
予定時刻
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コメント、質問、他
ご不明点などございましたら
日本語で記入してください |
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