ILAC・日本語申し込みフォーム

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性別
国籍
氏名(ローマ字) 名前
生年月日 西暦  年 
住所(ローマ字)
郵便番号
E-mail(必須)
電話番号
FAX番号
キャンパス Vancouver Toronto
希望するコースと 受講期間 (1) Intensive English (週30 Lessons) 日より 週間
(2) Power English (週40 Lessons) 日より 週間
(3) Junior Program 日より 週間
(4) Winter Package 日より 週間
(5) Other 日より 週間
滞在方法 ホームステイを利用しますか? する しない
緊急連絡先 ※日本語で結構です。上記連絡先と同じ場合は、名前と続柄のみご記入下さい。
名  前  続柄 
住  所
電話番号
フライト情報 到着日   到着時刻   便名
コメント、質問、他
ご不明点などございましたら
日本語で記入してください


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