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| 不明点や未定部分は空欄でも構いません。 |
| ①キャンパス |
Vancouver
Victoria
Toront
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| ②性別 |
女
男
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| ③氏名（ローマ字） |
名前 姓 |
| ④生年月日 |
西暦 年
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| ⑤国籍 |
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| ⑥母国語 |
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| ⑦E-mail（必須） |
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| ⑧住所（ローマ字） |
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| ⑨郵便番号 |
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| ⑩電話番号 |
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| ⑪緊急連絡先 |
※日本語で結構です。上記連絡先と同じ場合は、名前と続柄のみご記入下さい。
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| ⑫ビザの種類 |
学生ビザ
観光ビザ
WHビザ
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| ⑬現在の英語力 |
入門
初級
中級
中上級
上級
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| ⑭英語の学習暦 |
今までに英語留学をしたことがありますか？
ある
ない
ある場合は、その期間 |
| ⑮試験のスコア |
TOEIC TOEFL Cambridge
その他 |
⑯
希望するコースと
受講期間
（複数指定可） |
(1) English Communication Program
月 日より
ヶ月間
(2) TOEFL Program
月 日より
ヶ月間
(3) TOEIC Program
月
日より
ヶ月間
(4) BusinessEnglish Program
月 日より
ヶ月間
(5) Power Speaking Program
月 日より
ヶ月間
(6) TESL Diploma Program
月 日より
ヶ月間
(7) International Business Skills Program
月 日より
ヶ月間間
(8) International Business Internship Program
月 日より
ヶ月間
(9) Cambridge Program
月 日より
ヶ月間
(10) University Transfer Program
月 日より
ヶ月間
(11) その他
月 日より
ヶ月間
※６ヶ月以下の留学の場合、日本のパスポートがあれば、学生ビザ等の申請は不要です。
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| ⑰滞在方法 |
ホームステイを利用しますか？
する
しない
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| フライト情報 |
便名 到着地
予定日 予定時刻 |
コメント、質問、他
ご不明点などございましたら
日本語で記入してください |
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