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| ■■■ 不明点や未定部分は空欄でも構いません ■■■ |
| 性別 |
男
女 |
| 国籍 |
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| 氏名（ローマ字） |
名前
姓
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| 生年月日 |
西暦
年
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| 住所（ローマ字） |
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| 郵便番号 |
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| E-mail（必須） |
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| 電話番号 |
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| FAX番号 |
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| キャンパス |
Vancouver
Toronto |
| 希望するコースと
受講期間 |
(1) Intensive English (週30 Lessons)
月
日より
週間
(2) Power English (週40 Lessons)
月
日より
週間
(3) Junior Program
月
日より
週間
(4) Winter Package
月
日より
週間
(5) Other
月
日より
週間 |
| 滞在方法 |
ホームステイを利用しますか？
する
しない
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| 緊急連絡先 |
※日本語で結構です。上記連絡先と同じ場合は、名前と続柄のみご記入下さい。
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| フライト情報 |
到着日
到着時刻
便名
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コメント、質問、他
ご不明点などございましたら
日本語で記入してください |
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