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| ■■■ 不明点や未定部分は空欄でも構いません ■■■ |
| ①氏名（ローマ字） |
名前
姓
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| ②生年月日 |
西暦
年
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| ③性別 |
女
男 |
| ④国籍 |
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| ⑤生まれた場所 |
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| ⑥母国語 |
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| ⑦パスポート番号 |
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| ⑧ビザの種類 |
学生ビザ
観光ビザ/ビザ無し
WHビザ
その他 |
| ⑨住所（ローマ字） |
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| ⑩郵便番号 |
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| ⑪電話番号 |
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| ⑫緊急連絡先 |
※日本語で結構です。上記連絡先と同じ場合は、名前と続柄のみご記入下さい。
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| ⑬E-mail（必須） |
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| ⑭キャンパス |
Vancouver
Victoria
Toront
Calgary |
⑮
希望するコースと
受講期間
（複数指定可） |
英語力
低い
普通
高い
非常に高い
(1) General English 20Lesson/week
月
日より
ヶ月間
(2) General English 25 Lesson/week
月
日より
ヶ月間
(3) General English 30Lesson/week
月
日より
ヶ月間
(4) Business English
月
日より
ヶ月間
(5) Cambridge Preparation PET
月
日より
ヶ月間
(6) Cambridge Preparation FCE
月
日より
ヶ月間
(7) Cambridge Preparation CAE
月
日より
ヶ月間
(8) Cambridge Preparation CPE
月
日より
ヶ月間
(9) Jumpstart Cambridge
月
日より
ヶ月間
(10) Teacher Training
月
日より
ヶ月間
(11) English Plus
月
日より
ヶ月間
(12) Cambridge/IELTS Support
月
日より
ヶ月間
(13) TOEIC Preparation
月
日より
ヶ月間
(14) TOEFL Preparation
月
日より
ヶ月間
(15) IELTS Preparation
月
日より
ヶ月間
(16) Work Experience
月
日より
ヶ月間
(17) Summer Teen Activity
月
日より
ヶ月間
(18) English for Academic Purposes EAP1
月
日より
ヶ月間
(19) English for Academic Purposes EAP2
月
日より
ヶ月間
(20) English for Academic Purposes EAP3
月
日より
ヶ月間
(21) Private Lessons
月
日より
ヶ月間
(22) High School Preparation
月
日より
ヶ月間
※6ヶ月以下の留学の場合、日本のパスポートがあれば、学生ビザ等の申請は不要です。
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| ⑯滞在方法 |
ホームステイを利用しますか？
する
しない
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| フライト情報 |
便名
到着地
予定日
予定時刻
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コメント、質問、他
ご不明点などございましたら
日本語で記入してください |
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