inlingua・日本語申し込みフォーム

不明点や未定部分は空欄でも構いません。
①②氏名（ローマ字） 名前 姓
③性別 女 男
④国籍
⑤生年月日 西暦　 年　
⑥住所（ローマ字）
郵便番号
⑦電話番号
⑧E-mail（必須）
⑨FAX番号
⑩ビザの種類 短期滞在者 学生 ワーキングホリデー その他
⑪⑫緊急連絡先 ※日本語で結構です。上記連絡先と同じ場合は、名前と続柄のみご記入下さい。
名　　前 　続柄　
住　　所
電話番号
⑬⑭⑮⑯
希望するコースと
受講期間
（複数指定可）

(1) SE-Star English (週30時間) 月 日より ヶ月間
(2) IP1-Intensive （週22.5時間） 月 日より ヶ月間
(3) PT1-Part Time (AMのみ 週15時間) 月 日より ヶ月間
(4) TOEFL (PMのみ 週15時間) 月 日より ヶ月間
(5) SE Afternoon (PMのみ 週15時間) 月 日より ヶ月間
(6) Other 月 日より ヶ月間

※６ヶ月以下の留学の場合、日本のパスポートがあれば、学生ビザ等の申請は不要です。

⑰ホームステイ ホームステイを利用しますか？ する しない
フライト情報 便名 　到着地 　到着日 　予定時刻
コメント、質問、他
ご不明点など
ございましたら
日本語で
記入してください


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