 |
| ■■■ 不明点や未定部分は空欄でも構いません ■■■ |
| ①氏名（ローマ字） |
名前
姓
|
| ②生年月日 |
西暦
年
|
| ③性別 |
女
男 |
| ④国籍 |
|
| ⑤母国語 |
|
| ⑥住所（ローマ字） |
|
| 郵便番号 |
|
| ⑦電話番号 |
|
| ⑧FAX番号 |
|
| ⑨E-mail（必須） |
|
| ⑩緊急連絡先 |
※日本語で結構です。上記連絡先と同じ場合は、名前と続柄のみご記入下さい。
|
⑪希望するコースと
受講期間
（複数指定可） |
(1) Intensive (週30 Lessons)
月
日より
ヶ月間
(2) Semi-Intensive (週20 Lessons)
月
日より
ヶ月間
(3) Other
月
日より
ヶ月間 |
| ⑫キャンパス |
Vancouver
Toronto |
| 滞在方法 |
ホームステイを利用しますか？
する
しない
|
| フライト情報 |
便名
到着地
予定日
予定時刻
|
コメント、質問、他
ご不明点などございましたら
日本語で記入してください |
|